Neuer Antrag für eine Ehrung

Angaben der zu ehrenden Person

Vorname*

Bei Florianmedaillen für Unternehmen hier ggfs. "Firma" eingeben

Nachname*

Bei Florianmedaillen für Unternehmen hier den Firmennamen eingeben

Geschlecht*

Geburtsdatum*

01.01.1900 für Firmen verwenden

Geburtsort

Dienstgrad*

Funktion

Anschrift*

Postleitzahl*

Ort*

Angaben zur Auszeichnung

Ehrung*

Stadt/Kreis*

Bitte hier unbedingt die Stadt / den Kreis für die Verleihung auswählen.

Ort der Verleihung*

Datum der Verleihung*

Ausführliche Begründung*

Dienstzeiten*

Antragsteller

Name des Antragstellers*

Beantragende Stelle*

E-Mail des Antragstellers*

Telefonnummer*

Rechnungs- und Lieferanschrift

Rechnungsempfänger*

Rechnungsempfänger (2. Zeile)

Straße und Hausnummer*

Plz*

Ort*

E-Mail für Rechnungsversand (optional)

Lieferanschrift (falls abweichend)

Lieferanschrift (2. Zeile)

Straße und Hausnummer

Plz

Ort

Abschließende Angaben zum Antrag

Bestätigung der Richtlinien

Ich bestätige, dass ich die Richtlinien zur Verleihung der beantragten Ehrung akzeptiere.

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